【申込書１（技術発表希望者用）】

 第３回環境ナノテクワークショップ参加申込用紙　

技術（シーズ）の発表をご希望の方は、本用紙に所定の事項をご記入いただき、電子メールにてご送付下さい。
なお、プログラムの都合上、応募多数の場合は発表いただけない場合がございます。発表の可否、発表時間等は、後ほど事務局より連絡させていただきますので、ご了承下さい。

ﾌﾘｶﾞﾅ		
発表申込者	　　　　　　　　　　　　　　　	
所属 / 役職名		
住所	〒	
TEL / FAX			
E-mail	　　　　　　　@	
発表予定の技術（シーズ）の名称及び概要＊）
（背景、目的を含めて具体的に記入してください）		
成果の環境分野への活用の可能性		
技術の熟度及び特許取得の状況（今後の技術開発の計画）		
技術のPRポイント		
懇親会参加希望の有無     　　有　・　無	
＊）その他資料（論文、解説記事、新聞記事等）があれば添付(又はFAX送信)してください。

６月６日（水）１７時を締め切りとさせていただきます。

 申し込み先	
環境省総合環境政策局環境研究技術室　山田、影沼澤宛て
　e-mail：sokan-kengi@env.go.jp
F A X：03-3593-7195